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진료의뢰·회송 수가적용 시범사업

사랑과 정성을 더하는 경북대학교병원이 되겠습니다.

의뢰서 작성시 사용가능 프로그램 안내

  • 요양기관업무포털 접속하여 중계시스템 사용

목적

  • 진료협력체계를 갖추고 있는 일부 의료기관을 중심으로 진료의뢰·회송 시범사업을 실시함으로써 건강보험수가 모형의 타당성 및 확대 적용 가능성을 평가하여 제도화 기반을 구축하고자 한다.
  • 소규모 병·의원과 상급종합병원 간 진료의뢰·회송 과정의 비용을 건강보험에서 보상하여 협력진료를 통한 충실한 진료의뢰·회송 및 대형병원으로의 환자 쏠림 완화를 유도하고자 한다.

근거

  • 보건의료기본법 제44조(보건의료 시범사업)
    • ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.
  • 보건의료기본법 제5조(보건의료인의 책임)
    • ③ 보건의료인은 적절한 보건의료서비스를 제공하기 위하여 필요하면 보건의료서비스를 받는 자를 다른 보건의료기관에 소개하고 그에 관한 보건의료 자료를 다른 보건의료기관에 제공하도록 노력하여야 한다.
  • 보건의료기본법 제26조(보건의료인 간의 협력)
    • 보건의료인은 국민에게 양질의 보건의료서비스를 제공하고 국민의 보건 향상에 이바지하기 위하여 보건의료서비스를 제공할 때에 그 전문 분야별로 또는 전문 분야 간에 상호 협력하도록 노력하여야 한다.
  • 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조(요양급여의 절차)
    • ① 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
    • ② 제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 「국민건강보험법」 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말한다.

사업내용

  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관(상급종합병원을 제외한 요양기관, 이하 ‘1단계 진료기관’)과 2단계 요양급여를 담당하는 요양기관(상급종합병원, 이하 ‘2단계 진료기관’)간에 구축된 협력진료체계를 활용하여 연속성있는 의료서비스가 이루어질 수 있도록 내실있는 진료정보 제공과 함께 이루어진 의뢰·회송에 대해 건강보험 수가를 적용한다.
  • 환자를 대면한 1단계 진료기관 의사가 2단계 진료기관에서 회송된 환자를 진료하는 과정에서 환자의 치료방법 및 회송관련 사항 등에 대해 정보통신기술을 활용하여 2단계 진료기관의 전문의에게 협진을 요청하고 이에 대해 2단계 진료기관 전문의가 조언 및 자문을 실시하는 의료기관간 원격협력진료에 대해 건강보험 수가를 적용한다.

대상

대상 요양기관

보건복지부장관이 지정한 기관으로 시범사업에 참여하고자 하는 2단계 진료기관 및 해당 기관과 협력진료 협약을 맺은 1단계 진료기관

  • 의뢰를 담당하는 요양기관: 2단계 시범기관과 협력관계에 있는 1단계 진료기관
  • 회송을 담당하는 요양기관: 2단계 진료기관
    ※ 협약기관의 지역범위 : 별도의 지역제한 없음. 다만, 서울소재 2단계 진료기관의 경우 서울.경기.인천지역 소재 진료기관과 협약가능

대상 환자

  • 적절한 요양급여를 위하여 요양급여 의뢰 또는 회송을 실시하는 환자

사업운영

시범사업 관리운영조직 및 기능

점검협의체 운영

  • 보건복지부, 시범기관, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관련 단체 등 전문가로 구성된 협의체를 통해 시범사업 점검회의를 주기적 개최하여 시범사업 진행경과 점검 및 개선방향 등을 논의한다.