경북대학교병원 협력의원 체결 신청서

1. 일반 현황

의료기관명			홈페이지
요양기관기호			개설허가일
주 소			우편번호
전화번호			Fax
병원장 정보	성 명		휴대전화번호
	의 사 면허번호		전 문 의 면허번호
	졸업학교	년 월 대학교(의과대학)	E-mail
	수련병원	병원명 : 수료과 : 기간 : ~
협력 및 전원 담당자	성 명		근무부서
	전 화		Fax
※ 첨부서류: 의료기관 개설신고증명서 사본

2. 인력 현황

구분	의사직		간호직		보건직				기타
	전문의	일반의	간호사	간호조무사	임상병리사	물리치료사	작업치료사	방사선사
인원

3. 의사인력 (필수항목이오니, 빈칸 없이 기재 바랍니다.)

진료과	의사명	면허번호	휴대폰번호	환자내원정보 SMS수신	E-mail	회신방법
				□ 동의 □ 비동의		□ KRS
				□ 동의 □ 비동의		□ KRS
				□ 동의 □ 비동의		□ KRS
				□ 동의 □ 비동의		□ KRS

▶ 진료회신서 제공방식은 KRS(진료정보공유시스템)를 통한 회신을 기본으로 하고 있습니다.

▶ KRS(의뢰결과회신) : 의뢰·회송 환자의 진료기록, 검사결과, 회송(신)서를 실시간 조회 가능한 프로그램

(본원 홈페이지에서 Refer System 다운로드)

▶ 기록란 부족 시 별도 용지에 추가로 기재하여 주십시오.

▶ 귀 의료기관 의료진 중 개인정보 제공에 동의한 의료진에 한해 기입해주십시오.

4. 병상 운영 현황 (※병상이 개설되어 있는 경우)

구 분	현 황	구 분	현 황(병상수)
허가병상수		가동병상수 총합

장비명	현황	장비명	현황	장비명	현황	장비명	현황
CT / MRI	/	근전도검사기		투석	□혈액 □복막	초음파	□갑상선 □복부 □유방 □심장 □기타
X-ray / EKG	/	뇌혈류검사기기		내시경	□위 □대장 □방광
정맥주입기		폐기능검사		수면다원검사		신경심리검사
약 물	□정맥주사용 철분제(약물: ) □골다공증 주사 ( ) □ G-CSF □정맥주사용 항생제(약물: ) □기타

5. 주요 세부 정보 (가능한 항목에 모두 □)

6. 재활치료 프로그램

재활프로그램 ( 해당항목에 모두 □ )
□ 뇌신경재활	□ 근골격계재활	□ 척추재활	□ 운동치료	□ 열전기치료	□ 만성통증재활
□ 작업치료	□ CPM	□ 도수치료	□ 언어재활

7. 진료과별 기능검사 및 처치

안과	□ 안압측정 □ 시야검사 □ 수술 후 관리 ( □망막 □ 백내장 □ 녹내장 )
피부과	□ 광선치료 □ 엑시머레이저
이비인후과	□ 귀 수술 환자의 (Betadine soaking) dressing □ 양압기 치료 □ stitch off
성형외과, 외과, 정형외과	□ 수술부위 dressing ( □ 소아 □ 성인 ) □ stitch off

- 본 자료는 경북대학교병원과의 진료협력 네트워크 운영 참고 자료로만 사용됩니다.

- 협약신청서류와 협력의료기관 협약서 및 개인정보 수집·이용 동의서를 작성 후 이메일로 송부하여 주시기 바랍니다.

※ 문의처 및 자료 송부처: 경북대학교병원 진료협력센터
Tel: 053-200-4625	Fax: 053-426-2967	E-mail: refer@knuh.kr
		주소: 대구시 중구 동덕로 130 (우: 41944)

협력의료기관 협약서

1. (목적) 본 협약은 귀 의료기관과의 상호 환자의뢰를 포함한 진료부문의 상호협력을 통하여 공동발전을       추구하고 환자 편의 향상과 국민건강증진에 기여함을 목적으로 한다.

2. (비밀보장 의무) 상호 의뢰한 환자의 진료와 관련된 일체의 정보 및 협의사항에 대해 비밀을 보장하여야     하며, 환자의 진료정보는 진료 목적으로만 사용하고, 목적 외의 용도로는 사용하지 않는다.

3. (협약기간) 협약기간은 협약 체결일부터 3년으로 하되, 어느 일방이 협약기간 종료 2개월 전까지 협약

해지를 서면 통보하지 않는 한 기존 협약내용과 동일하게 3년 단위로 재협약된 것으로 본다.

(다만, 협력의료기관증서(협약서, 지정서) 재발급이 필요하거나 개설허가신고를 새로 한 경우 협력의료기관

신청서와 의료기관개설허가증 사본을 제출하여야 한다. 주소이전 등 변동 사항이 있을 경우에는 즉시 상호

통보하여야 한다.)

4. (협약의 해지) 본 협약은 협약기간 중이라도 양 병원 중 일방이 협약을 성실히 이행할 수 없다고 판단 될     경우 서면 통보로 해지할 수 있다.

5. (협약의 공유) 본 협약은 경북대학교병원과 칠곡경북대학교병원에 공동 적용된다.

단, 각 기관의 운영 특성에 따라 적용 내용이 다를 수 있으므로 개별 협의하여 적용한다.

위와 같이 경북대학교병원과 협력의료기관으로 협약 신청하는 것에 동의합니다.

□ 동의          □ 동의하지 않음

협력의료기관 체결 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

경북대학교병원은 협력의료기관의 협약신청을 위해「개인정보 보호법」제15조에 근거하여 다음과   같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

수집·이용 목적	· 협력의료기관 심사를 위한 기초자료 수집 및 각종 정보 및 혜택 제공 · 환자 의뢰·회송 관련 협력 네트워크 운영 참고자료
수집·이용 항목	· 병원장 정보(성명, 의사·전문의 면허번호, E-mail, 휴대전화번호, 졸업학교, 수련병원) · 협력 및 전원 담당자 정보(성명, 근무부서) · 의사인력(진료과, 성명, 면허번호, 휴대전화번호, E-mail)
개인정보 보유·이용 기간	개인정보 수집·이용 동의 철회 시까지 또는 협약기간 종료 시 까지
동의거부 권리와 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 협약 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 동의     □ 동의하지 않음

20       년       월       일

경북대학교병원 진료협력센터 -

대표자 성명 :                    (서명)