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진료기록사본발급 (동의서, 위임장)

사랑과 정성을 더하는 경북대학교병원이 되겠습니다.

진료기록사본발급 절차 (문의전화 : 053-200-5256, 5257)

  • 외래 진료과(민감 진료과 제외)
    01.진료기록사본발급(1층 진료기록 사본발급 창구)→02.수납(기계수납 혹은 원무창구)→03.진료기록사본발급(1층 진료기록 사본발급 창구)
  • 민감 진료과 : 비뇨기과, 산부인과, 정신건강의학과, 알레르기감염내과(AIDS), 방사선종양학과
    01.접수(원무창구)→02.진료과 의사확인(구비서류확인)→03.진료기록사본발급(1층 진료기록 사본발급 창구)→04.수납(기계수납 혹은 원무창구)→05.진료기록사본받기(1층 진료기록 사본발급 창구)
  • 입원 환자
    01.병동간호사 및 의사상담→02.진료과 의사확인(구비서류확인)→03.진료기록사본발급(1층 진료기록 사본발급 창구)

※ 사본발급 비용 : 기본 (1~5매) 1매당 1,000원, 추가 1매당 100원 가산

구비서류

진료기록사본발급시 사진이 부착된 신분증과 아래 서류를 준비하셔야 합니다.

진료기록열람 및 사본발급 동의서 다운로드 진료기록열람 및 사본발급 위임장 다운로드
  • 관련근거 : 의료법 제 21조(기록열람 등) 및 시행규칙 제 13조의 2(기록열람 등의 요건)

진료기록 사본 발급에 따른 구비서류

진료기록 사본 발급에 따른 구비서류
신청인 구분 구분서류
환자가 동의
가능한 경우
(만14세 이상)		 환자본인 본인 신청자의 신분증 또는 사본
※만14세 이상~17세 미만 주민등록 미발급자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본
환자 친족 환자친족 요청(배우자, 직계 존·비속, 배우자의 직계존속)
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자 신분증 또는 사본
대리인 친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌, 이모, 고모, 친구, 지인, 보험회사직원)
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필 서명한 위임장
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 환자 신분증 또는 사본
환자가
미성년자인 경우
(만14세 미만)		 환자본인 의사능력이 있으면 단독 발급 가능
  • 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본
환자 친족 환자부모
환자의 조부모
환자의 법정대리인
  • 신청자신분증(사본가능)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능 서류
  • 법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류
대리인 부모/법정대리인이 지정한 대리인(삼촌, 이모, 고모, 보험회사직원)
  • 신청자신분증(사본가능)
  • 부모/법정대리인 신분증 사본
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류(법정대리인 확인서류)
  • 부모/법정대리인 자필서명한 동의서(도장, 지장 안됨)
  • 부모/법정대리인 자필서명한 위임장(도장, 지장 안됨)
환자사망 친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인 신청가능

※대리인 신청시 추가 구비서류

  • 환자친족과 대리인간의 진료기록 사본 위임장
  • 대리인의 신분증(사본가능)
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계를 확인할 수 있는 서류(사망표시된 가족관계증명서 등)
  • 가족관계증명서에 사망표시가 없는 경우(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서, 사체검안서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류 추가)
의식불명 또는
환자가 중증의 질환으로
자필 서명을
할 수 없는 경우
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
  • 의식불명 및 중증질환을 확인할 수 있는 서류(진단서)
환자가 행방불명
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계를 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)
  • 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
의사무능력자
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본, 의사무능력자를 증명하는 정신과 전문의의 진단서

※ 위 표의 규정에 불구하고 환자의 형제・자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 한다.
※ 환자가 복대리인 선임 동의시 친족 또는 대리인의 복대리인 선임을 허용한다. (환자의 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)

  • 신분증
    • 사진이 부착되어 있는 신분증으로 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 알 수 있는 신분증
  • 친족
    • 의료법 제 21조 2항 제 1조에 따라 환자의 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속(이하 이조에서)"친족"이라고 한다.(형제, 자매, 자부, 사위 등은 방계혈족이므로 친족에 해당되지 않으며 환자 대리인 자격으로 발급 요청하여야 함.)
  • 위임장 및 동의서
    • 환자본인과 신청인과의 관계, 진료기록 사본 발급의 범위(사본을 받고자 하는 진료기간, 진료기록 서식지명 등)를 구체적으로 명기하여야 함.
    • 동의서 및 위임장에는 반드시 환자본인의 자필서명이 들어가야 함.(도장, 지장 안됨)